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Informacion Personal
Sexo * Masculino Femenino
Contacto de Emergencia
Información Médica
Lesiones de columna * SI NO
Lesiones de cabeza * SI NO
¿Alergias? * SI NO
¿Asma? * SI NO
¿Tiene diabetes? * SI NO
¿Tiene enfermedades cardíacas? * SI NO
¿Tiene Hipertensión? * SI NO
¿Tuvo convulsiones? * SI NO
¿Tiene enfermedades de la sangre? * SI NO
¿Tuvo Hepatitis? * SI NO
¿Está embarazada? * SI NO
¿Toma algún medicamento? * SI NO
¿Tiene limitantes para actividades? * SI NO


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¿Realiza actividades al aire libre? *
¿Realizó cursos de P. Auxilios antes? *
¿Sabe nadar? * SI NO
Detalle
Estado de Salud * Excelente MuyBueno Bueno Regular Malo
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